Dysfagia – przyczyny

Dysfagia to problem zdrowotny utrudniający połykanie pokarmów zarówno o konsystencji stałej, jak i płynnej. W wielu przypadkach zdarza się, iż próba przyjęcia pokarmu kończy się zachłyśnięciem i powstaniem zachłystowego zapalenia płuc.

Dysfagię w zależności od umiejscowienia dzielimy na:

• górną, inaczej przedprzełykową bądź ustno-gardłową, związaną z niemożnością uformowania kęsa pokarmowego, przełknięcia go i zaburzonym dalszym transportem w kierunku gardła;
• dolną, zwaną przełykową, utrudniającą przechodzenie pokarmu przez przełyk.

Przyczyn dysfagii jest wiele, najczęściej jednak wiążą się one z zaburzeniami układu pokarmowego i mogą dotyczyć wszystkich etapów procesu połykania. W wielu przypadkach występują patologie w obrębie jamy ustnej, gardła bądź są związane z nieprawidłową perystaltyką jelit. Pojawić się bowiem może:

• niedowład mięśni biorących udział w akcie połykania,
• zaburzenia czucia w obrębie jamy ustnej lub gardła,
• zaburzenia koordynacji poszczególnych faz połykania,
• zaburzenia koordynacji połykania z oddechem,
• nieprawidłowe napięcie mięśniowe.

Wymienione przyczyny dysfagii najczęściej są następstwem porażenia mózgowego na skutek udaru, chorób neurologicznych takich jak choroba Alzheimera, Parkinsona, stwardnienie rozsiane, czy chorób nowotworowych, występujących w obrębie języka, gardła czy krtani.

Objawy dysfagii

Początkowym objawem dysfagii, często lekceważonym przez chorego i jego bliskich, jest drapanie w gardle oraz suchy kaszel podczas konsumpcji posiłków. Z czasem pojawiają się inne objawy dysfagii, takie jak:

• zaleganie pokarmu w jamie ustnej,
• rozpieranie, gniecenia w klatce piersiowej,
• uczucie zatrzymywania się pokarmu w przełyku,
• krztuszenie się i łzawienie podczas jedzenia,
• powstawanie odruchów wymiotnych,
• cofanie pokarmu do nosa.

Co ważne, wymienione objawy nasilają się w sytuacji, gdy chory przebywa w pozycji leżącej bądź półleżącej, która znacznie utrudnia przyjmowanie i przełykanie pokarmów. W rezultacie obniża się jakość życia chorego, któremu brakuje motywacji do podejmowania dalszych prób w obawie przed towarzyszącym bólem. W konsekwencji rozwija się niedożywienie, odwodnienie i/lub zachłystowe zapalenie płuc, które przy zaawansowaniu objawów mogą być przyczyną śmierci chorego.

Niezwykle ważne jest więc szybkie postawienie właściwej diagnozy, która pozwoli na wdrożenie najlepszych działań zdrowotnych.

Zalecenia żywieniowe w zaburzeniach przełykania

Zalecenia żywieniowe u chorych zmagających się z dysfagią powinny zawsze uwzględniać stan zdrowia pacjenta, a przede wszystkim stan odżywienia jego organizmu. Dzięki temu możliwe jest stworzenie indywidualnych zaleceń, zmodyfikowanych zarówno pod kątem wyboru poszczególnych produktów oraz potraw, jak również sposobu ich przygotowywania i podawania.

Nadrzędnym celem prowadzonej terapii żywieniowej jest poprawienie lub utrzymanie prawidłowego stopnia odżywienia pacjenta, zahamowanie spadku masy ciała i odwodnienia pojawiającego się na skutek ograniczenia przyjmowanych pokarmów i płynów oraz zmniejszenie ryzyka zakrztuszenia się.

Pierwszym działaniem jest skuteczna terapia choroby wywołującej dysfagię oraz współpraca grupy specjalistów – lekarza, dietetyka, logopedy oraz pielęgniarki. Wyedukują oni pacjenta i jego bliskich nie tylko z zakresu diety bądź zalecanego żywienia medycznego, ale również przeprowadzą trening oddechowy oraz podzielą się wiedzą dotyczącą technik połykania i ćwiczeń usprawniających mięśnie górnych dróg oddechowych.

W standardowej terapii żywieniowej dysfagii zaleca się prowadzenie żywienia doustnego, które powinno być dostosowane do stanu zdrowia chorego i jego potrzeb. Najważniejsze zalecenia żywieniowe w dysfagii to:

1. Odpowiednia konsystencja posiłków

Zwłaszcza w początkowym procesie leczenia powinno zrezygnować się z podawania posiłków w postaci stałej. Najlepiej, by były one mocno rozdrobnione bądź serwowane w formie papki. Zupy można podawać w formie kremów, wzbogaconych o rozdrobnione/zmiksowane mięso lub rybę. Owoce i warzywa należy włączyć w formie musu bądź puree podawanego z dodatkiem produktów mlecznych takich jak jogurt, kefir czy maślanka, bądź miękkich biszkoptów uprzednio namoczonych w mleku lub wodzie. Dodatkowo zaleca się, by zmiksowane potrawy serwować z dodatkiem tłuszczu w postaci oleju rzepakowego, oliwy czy masła, w celu uformowania łatwiej strawnych kęsów, ułatwiających połykanie. Jest to również jedna z metod zwiększenia kaloryczności posiłków, przy jednoczesnym zachowaniu niedużej porcji dania. Wolniejsze tempo spożywania posiłków oraz odpowiednia ich temperatura także nie pozostają bez znaczenia. Zbyt gorące posiłki mogą podrażniać ściany przełyku.

2. Dostosowana do potrzeb kaloryczność i ilość niezbędnych składników odżywczych

Warto zadbać, by posiłki pacjenta z dysfagią były mniejsze objętościowo, serwowane w krótszych odstępach czasowych. Ich kaloryczność powinna być dobrana indywidualnie, w zależności od stanu zdrowia chorego. W większości przypadków przyjmuje się 25-35 kcal/ kilogram masy ciała. W przypadku osób niedożywionych, mających problemy z połykaniem należy zwiększyć kaloryczność diety do 45 kcal/kilogram masy ciała. Dodatkowo należy rozważyć zwiększenie podaży białka do 1,2-1,5 g/ kilogram idealnej masy ciała – makroskładnika wspomagającego regenerację tkanek. Należy zadbać również o dodanie do potraw wysokoenergetycznych składników, takich jak śmietana czy zmiksowane awokado.

3. Estetyka serwowanych posiłków

Zarówno atmosfera panująca podczas spożywania posiłków, jak i forma ich podania odgrywają bardzo ważną rolę w terapii żywieniowej chorego z dysfagią. Narząd wzroku i pobudzone przez niego bodźce wzrokowe pozwalają nie tylko na pozytywny odbiór potrawy, ale przede wszystkim działają zachęcająco do jedzenia i stymulują odruch połykania. Warto jednak zwrócić uwagę nie tylko na wygląd dania, ale również na jego smak i zapach. By zwiększyć szanse powodzenia konsumpcji, poszczególne elementy posiłków głównych warto podawać w oddzielnej formie, która wpłynie pozytywnie na całościowy odbiór dania przez pacjenta oraz ułatwi jego spożycie. Kasza, ryż bądź ziemniaki w formie zblendowanej należy serwować obok puree z mięsa lub ryby i zmiksowanych warzyw typu marchewka, groszek czy buraki. Posiłki powinny być spożywane w odpowiedniej pozycji, ułatwiającej połykanie.

4. Troska o nawodnienie

Wyliczając dorosłym oraz osobom starszym zapotrzebowanie na elektrolity i płyny, należy wziąć pod uwagę wydatek energetyczny pacjenta – z zasady zakłada się 1 ml wody na 1 kcal energii. W sytuacji, gdy problem dysfagii tyczy się głównie płynów, można je zagęścić preparatami zawierającymi węglowodany złożone bądź skorzystać z dostępnych na rynku gotowych preparatów doustnych w formie płynnej. Ich zaletą jest dostarczenie odpowiedniej wartości odżywczej w mniejszej objętości produktu, akceptowalnej przez chorego z dysfagią. Decyzja o zastosowaniu specjalnego leczenia żywieniowego powinna być podjęta po konsultacji z lekarzem i pod jego ścisłą kontrolą.

Przy mocno nasilonych objawach dysfagii, uniemożliwiających przyjmowanie pokarmu w formie doustnej zaleca się wprowadzenie żywienia dojelitowego.

Bibliografia:

1. Cichero Jay i wsp.: „Development of international terminology and definitions for texture-modified foods and thickened fluids used in dysphagia management: the IDDSI Framework”, Dysphagia, 2017, 32(2): 293–314.
2. Frelich A.: „Problem dysfagii u osób starszych. Produkty do zagęszczania potraw dostępne na polskim rynku”, Współczesna Dietetyka, 9, 2017.
3. Karbowniczek A. i wsp.: „Leczenie żywieniowe w neurologii — stanowisko interdyscyplinarnej grupy ekspertów Część II. Rola żywienia w chorobie Parkinsona”, 2018, tom 14, nr 3, 117-130.
4. Kłęk S. i wsp.: „Leczenie żywieniowe w neurologii — stanowisko interdyscyplinarnej grupy ekspertów Część I. Zasady ustalania wskazań do leczenia żywieniowego”, Polski Przegląd Neurologiczny, 2017, tom 13, nr 13, 111-119.
5. Krasnodębska P. i wsp.: „Diagnostyka czynnościowych zaburzeń połykania”, Otolaryngologia Polska, 2021: 75 (1), 16-22.
6. Murry, T. i wsp.: „Clinical management of swallowing disorders”, Plural Publishing, 2020.
7. Nowakowska H. i wsp.: „Terapie wspomagające opiekę pielęgniarską nad pacjentami z zaburzeniami połykania”, Problemy pielęgniarstwa, 2012, tom 20, zeszyt nr 1, 126-132.