Czerwienica prawdziwa — co to za choroba? 

Czerwienica prawdziwa (PV, ang. polycythemia vera)  jest chorobą zaliczaną do nowotworów mieloproliferacyjnych, bez obecności chromosomu Philadelphia. To przypadłość o przewlekłym przebiegu, polegająca na nadmiernej proliferacji komórek ze wszystkich trzech układów szpiku kostnego (czerwonokrwinkowego, granulocytarnego i płytkotwórczego). W efekcie nadmiernego namnażania się komórek krwi w wynikach morfologii zaobserwować można podwyższone wartości dla erytrocytów, ale również dla leukocytów i płytek krwi, a także zmianą innych parametrów określanych w morfologii. Czerwienica prawdziwa jest schorzeniem rzadkim i dotyczy około 50 na 100 000 osób w USA. Najczęściej występuje u osób powyżej 60. roku życia, nie występuje u dzieci. Polska nazwa choroby pochodzi od nadmiaru krwinek czerwonych, co jest właśnie typowym objawem czerwienicy prawdziwej.

U podstaw rozwoju wszystkich nowotworów mieloproliferacyjnych, w tym także czerwienicy prawdziwej stoi aktywacja szlaku JAK-STAT, który odpowiada za proliferację w poszczególnych układów szpiku. W czerwienicy prawdziwej dochodzi do nabytej mutacji w genie kinazy JAK2, która jest charakterystyczną zmianą zachodzącą w tej chorobie. Nie jest to choroba dziedziczna. Zgodnie z aktualną wiedzą medyczną, wystąpieniu czerwienicy prawdziwej nie da się zapobiec.

Czerwienica prawdziwa — objawy

Nasilenie objawów czerwienicy prawdziwej zależy od stopnia zaawansowania choroby, liczby poszczególnych krwinek, zwiększonej objętości krwi krążącej oraz powikłań zakrzepowo-zatorowych i krwotocznych. W wielu przypadkach rozpoznanie czerwienicy prawdziwej stawia się przypadkowo, podczas rutynowej morfologii krwi.

Pacjenci chorujący na czerwienicę prawdziwą bardzo często zgłaszają takie objawy, jak: ból głowy, szum w uszach, zaburzenia widzenia, erytromelalgię, świąd (w szczególności nasilający się się po kąpieli lub prysznicu), chorobę wrzodową żołądka i dwunastnicy. 

Najczęstszym i najważniejszym powikłaniem czerwienicy prawdziwej jest zakrzepica tętnicza lub rzadziej żylna, które mogą prowadzić do udaru mózgu, przemijającego napadu niedokrwienia mózgu, zawału serca, żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, zakrzepicy żył powierzchownych czy żył trzewnych oraz krwawienia z błon śluzowych, a także z przewodu pokarmowego. U pacjentów może pojawić się nadciśnienie tętnicze oraz symptomy dny moczanowej. W zaawansowanej fazie czerwienicy prawdziwej obecne będą także objawy nieswoiste takie, jak osłabienie, utrata masy ciała, uczucie pełności w jamie brzusznej czy ból brzucha spowodowany powiększeniem śledziony. 

W badaniu przedmiotowym u chorych z czerwienicą prawdziwą stwierdza się powiększenie śledziony, powiększenie wątroby. Widoczne są też zmiany okolic głowy i twarzy, objawiające się ciemnoczerwonym zabarwieniem skóry twarzy i małżowin usznych. Można także stwierdzić występowanie sinicy obwodowej, erytromelalgii (tj. bolesnego rumienia występującego na kończynach dolnych i górnych), przekrwienia i zaczerwienienia błon śluzowych jamy ustnej i spojówek, a także tzw. czerwieniczego dna oka.

Czerwienica prawdziwa — różnicowanie

Czerwienicę prawdziwą w największej ilości przypadków należy różnicować z czerwienicą wtórną oraz rzekomą. 

Cechami różnicującymi czerwienicę prawdziwą od czerwienicy wtórnej lub rzekomej są przede wszystkim występujący rozrost trzech linii komórkowych w mielogramie oraz objawy, takie jak: powiększenie śledziony, świąd skóry, a także podwyższone stężenie fosfatazy alkalicznej granulocytów (FAG) oraz obecność mutacji genu JAK2.

Czerwienicę prawdziwą należy także różnicować z nadkrwistością rzekomą, występującą na skutek odwodnienia oraz z innymi nowotworami mieloproliferacyjnymi, w szczególności, jeśli jednym z objawów jest nadpłytkowość samoistna.

Czerwienica wtórna — kiedy może wystąpić?

Czerwienica wtórna jest schorzeniem przebiegającym ze zwiększoną produkcją krwinek czerwonych na skutek niedotlenienia i zwiększonego wydzielania erytropoetyny w przebiegu przewlekłych chorób płuc (najczęściej POChP, przewlekła obturacyjna choroba płuc), zespołu obturacyjnego bezdechu sennego lub zespołu hipowentylacji w otyłości. Może także wystąpić w siniczych wadach serca, podczas przebywania na dużych wysokościach, a także u palaczy tytoniu w wyniku obecności karboksyhemoglobiny. 

Czerwienica wtórna może również wynikać ze zwiększonej produkcji erytropoetyny, która jest niezależna od niedotlenienia tkanek. Może się tak dziać w przypadku torbieli nerek, wodonercza, zwężenia tętnicy nerkowej, po przeszczepie nerki czy w przypadku nowotworów wydzielających erytropoetynę oraz w przypadku stosowania leków, które będą pobudzały erytropoezę. Czerwienica wtórna może mieć wystąpić również w zespole Cushinga, hiperaldosteronizmie pierwotnym czy szpiczaku osteosklerotycznym. 

W celu ustalenia etiologii czerwienicy wtórnej najczęściej wykonywanymi badaniami są: oznaczenie SpO2, badanie biochemiczne krwi (markery czynności/uszkodzenia nerek i wątroby, stężenia elektrolitów, glikemia), badanie ogólne moczu, RTG klatki piersiowej, spirometria, echokardiografia, polisomnografia oraz USG jamy brzusznej.

Czerwienica prawdziwa — kryteria diagnostyczne

Podstawowym badaniem, który wskaże nam nieprawidłowości w krwi pacjentów z czerwienicą prawdziwą, będzie oczywiście morfologia krwi obwodowej, w której lekarz stwierdzi zwiększoną liczbę czerwonych krwinek, a w związku z tym podwyższone stężenie hemoglobiny oraz hematokrytu. Obecna będzie także nadpłytkowość wraz z nieprawidłowym kształtem trombocytów oraz leukocytoza. W innych badaniach krwi można stwierdzić zmniejszone OB, zmniejszone lub (rzadziej) prawidłowe stężenie erytropoetyny w surowicy, hiperurykemię, często zwiększone stężenie witaminy B12 w surowicy, oraz zwiększoną aktywność LDH (dehydrogenaza mleczanowa). 

Dobrze jest również wykonać USG jamy brzusznej celem oceny wielkości śledziony. Niezbędnym badaniem w kryterium rozpoznawczym czerwienicy prawdziwej jest biopsja aspiracyjna i trepanobiopsja szpiku.

Przy różnicowaniu czerwienicy prawdziwej warto wykonać badanie molekularne — dwóch określonych mutacji w genie JAK2, które wykonuje się z krwi obwodowej.

Aby rozpoznać czerwienicę prawdziwą, zgodnie z zaleceniami WHO z 2022 roku, muszą być spełnione wszystkie 3 kryteria większe albo 2 pierwsze kryteria większe i kryterium mniejsze:

^{Tabela 1. Kryteria większe i mniejsze czerwienicy prawdziwej. Na podstawie https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.15.6 (dostęp 27.02.2025 r.)}

Czerwienica prawdziwa — leczenie

Leczenie czerwienicy prawdziwej prowadzi się na oddziałach i poradniach hematologicznych przez lekarzy hematologów. W leczeniu czerwienicy prawdziwej stosuje się upusty krwi oraz leczenie cytoredukcyjne, które w zależności od stanu pacjenta oraz spełnionych kryteriów leczniczych polega na podawaniu hydroksymocznika lub pegylowanego interferonu α. Dodatkowo u pacjentów bez przeciwwskazań prowadzi się leczenie przeciwpłytkowe oraz podaje się leki zmniejszające hiperurykemię. W przypadku pojawienia się zakrzepicy lub włóknienia szpiku, a także innych chorób, stosuje się leczenie adekwatne do zaistniałej sytuacji klinicznej.

Wizytę u hematologa lub innego specjalisty można w łatwy sposób umówić za pośrednictwem portalu LekarzeBezKolejki.pl.

Czerwienica prawdziwa — podsumowanie

Czerwienica prawdziwa jest chorobą, której nie można zapobiec. Uważa się jednak, że można przeciwdziałać jej pojawieniu się oraz nasileniu poprzez redukcję stanu zapalnego występującego w organizmie na skutek prowadzenia zdrowego trybu życia, rezygnacji z palenia wyrobów tytoniowych i spożycia alkoholu oraz prowadzenia zróżnicowanej i zdrowej diety. Bardzo ważnym aspektem leczenia czerwienicy prawdziwej jest profilaktyka lub leczenie nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, otyłości i hipercholesterolemii. 

Przeżywalność chorych na czerwienicę prawdziwą w wieku ponad 65 lat jest podobna jak w populacji ogólnej w tym samym wieku. W przypadku młodszych pacjentów przeżywalność choroby jest mniejsza, co wynika z głównie z ryzyka transformacji czerwienicy prawdziwej we włóknienie szpiku lub MDS/AML (zespół mielodysplastyczny/ ostra białaczka szpikowa) oraz ze względu na występowanie zakrzepicy.

Bibliografia

1. Butrym A., Frydecka I.: Czerwienica prawdziwa - objawy, badania, leczenie. Medycyna praktyczna. Dostępne na: https://www.mp.pl/pacjent/hematologia/choroby/170462,czerwienica-prawdziwa (dostęp 27.02.2025) 
2. Irena Frydecka I., Ochrem B. (2024). Czerwienica prawdziwa. Medycyna Praktyczna. Interna- mały podręcznik. Dostępne na: https://www.mp.pl/interna/chapter/B16.II.15.6. (dostęp 27.02.2025) 
3. Góra-Tybor J. (2021).  Czerwienica prawdziwa. Zalecenia postępowania diagnostyczno-terapeutycznego w nowotworach złośliwych. Tom II.  Dostępne na: http://onkologia.zalecenia.med.pl/pdf/zalecenia_PTOK_tom2_1.4.Czerwienica_prawdziwa_200520.pdf (dostęp 27.02.2025) 
4. Czerwienica prawdziwa wymaga czujności. Dostępne na: https://hematoonkologia.pl/informacje-dla-chorych/aktualnosci/id/6848-czerwienica-prawdziwa-wymaga-czujnosci (dostęp 27.02.2025) 
5. Jakubiak G.K., Pawlas N., Chwalba A., Dulik K., Ziółko E. (2024). Czerwienica prawdziwa – zarys aktualnego stanu wiedzy na temat patogenezy, diagnostyki i leczenia. XI Ogólnopolskie Sympozjum Biomedyczne ESKULAP, 30 listopada 2024 r., Wystąpienia ustne. Dostępne na: https://www.researchgate.net/publication/386275338_Czerwienica_prawdziwa_-_zarys_aktualnego_stanu_wiedzy_na_temat_patogenezy_diagnostyki_i_leczenia_Polycythemia_vera_-_an_outline_of_the_current_state_of_knowledge_on_pathogenesis_diagnosis_and_treatmen (dostęp 27.02.2025) 
6. Uzuncakmak T.K., Yilmaz S., Karadag A.S., Akdeniz N., Akalin I.(2015). Lentiginoses in polycythemia vera patient: Is there a role for JAK2 (V617F) mutation? JAKSTAT. Dostępne na: https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC4583055/ (dostęp 27.02.2025) 
7. Polycythemia Vera. Dostępne na: https://my.clevelandclinic.org/health/diseases/17742-polycythemia-vera (dostęp 27.02.2025) 

Autor